O relatório final do Cenipa sobre a queda do ATR 72 da Voepass apontou que o acidente resultou da combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios. A investigação destacou a normalização de desvios na empresa — como a falta de registro formal de falhas —, a perda de consciência situacional da tripulação e a fiscalização ineficaz por parte da Anac.
Cultura de Normalização de Desvios:
Prática recorrente na Voepass (e na antiga Passaredo) de não registrar panes no diário de bordo para evitar a paralisação das aeronaves.
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Comunicação informal entre pilotos e mecânicos para manter aviões em operação sem correção definitiva de problemas técnicos.
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Falhas Técnicas e Alertas Ignorados:
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O sistema Airframe De-Icing (responsável por remover gelo da estrutura) apresentava falhas recorrentes nos voos anteriores e não recebia manutenção adequada.
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Em um dos voos prévios, o sistema de proteção contra estol (Stick Pusher) foi acionado 16 vezes, sem qualquer registro formal no diário de bordo.
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A reincidência de alarmes gerou complacência na equipe, reduzindo a atenção diante de emergências reais.
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Erros de Pilotagem e Fatores Humanos:
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A aeronave enfrentou uma zona de formação severa de gelo sem que a tripulação reconhecesse a gravidade da situação a tempo.
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Falhas de planejamento, coordenação de cabine, julgamento e tomada de decisão ao manter o nível de voo.
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Sobrecarga de trabalho na cabine, provocando os fenômenos de cegueira desatencional (inattentional blindness) e surdez desatencional (inattentional deafness), fazendo com que a tripulação ignorasse avisos visuais e sonoros críticos.
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Manutenção e Gestão de Peças:
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Utilização de componentes com histórico prévio de defeitos e processos de manutenção realizados sem supervisão apropriada.
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Falha de Fiscalização da Anac:
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A Agência Nacional de Aviação Civil já havia identificado fragilidades na manutenção, liberação técnica irregular e riscos operacionais na companhia.
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Contudo, essas fragilidades não foram incorporadas aos mecanismos de gerenciamento de risco da agência, permitindo que a Voepass continuasse operando mesmo com a deterioração dos padrões de segurança.
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